Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Городская поликлиника №12
Департамента здравоохранения города Москвы
Горячая линия +7 (495) 619-11-76
Неотложная помощь 103, 112, 911
Вызов врача на дом +7 (495) 989-40-47
Справочная служба
+7 (495) 989-40-47
Режим работы службы вызова врача на дом пн-вс 08:00 – 20:00, Прием вызовов до 19:30

Заявление на прикрепление Онлайн

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Серия Номер Дата выдачи Наименование органа, выдевшего документ
Номер полиса Организация, выдавшая полис Дата выдачи
Место регистрации Дата регистрации
Фактический адрес


Нажимая кнопку «Сформировать» Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

Мы не храним Ваши персональные данные.