Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Городская поликлиника №12
Департамента здравоохранения города Москвы
Вызов врача на дом, единая медицинская справочная служба 122
Для звонков из Московской области +7 (495) 122-02-21
Неотложная помощь 103, 112, 911

Заявление на прикрепление Онлайн

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

Серия Номер Дата выдачи Наименование органа, выдевшего документ
Номер полиса Организация, выдавшая полис Дата выдачи
Место регистрации Дата регистрации
Фактический адрес


Нажимая кнопку «Сформировать» Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

Мы не храним Ваши персональные данные.