Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
Городская поликлиника №12
Департамент здравоохранения города Москвы
Горячая линия +7 (495) 619-11-76
Неотложная помощь 103, 112, 911
Единый Call-центр (справка, вызов врача на дом) +7 (495) 989-40-47
Режим работы службы вызова врача на дом пн-пт 08:00 – 19:30, сб 09:00 – 17:30, вс 09:00 – 15:30

Заявление на прикрепление Online

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.
Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность
Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве)
Регистрации по месту жительства
Регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Нажимая кнопку «Сформировать» вы подтверждаете, что даете согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме. Мы не храним ваши персональные данные.